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Déclaration de santé - COVID-19

Comment vous sentez-vous aujourd'hui ?

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Je ne présente pas ou n'ai pas présenté dans les 14 derniers jours les symptômes suivants: température ou frissons, toux nouvelle ou aggravée, difficultés respiratoires, une perte de gout ou de l'odorat, nausées ou vomissements,

Vous voulez nous expliquer une situation ?

Je ne suis pas en attente d'un test de dépistage de la COVID-19 en fonction de symptomes OU d'une demande de la santé publique.

Je n'ai pas été en contact rapproché avec un patient atteint du COVID-19 ou en attente d'un résultat de dépistage au cours des 14 derniers jours

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes

Initiales

Date

2600 Boul. Laurier suite 880

Québec, Québec

G1V 4W2

Téléphone: 418-659-7741

Télécopieur: 418-780-1583

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Lun-Ven : 8:00 à 16h30

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